提出肝癌外科治疗的主要概念

  “文革”结束后,迎来了科学的春天。自1976年以来,吴孟超带着他的学生对十几万人进行普查,摸索了肝癌早期诊断新经验,在国内首创了扁豆凝集素、醛缩酶同工酶等先进检测方法,仅用一滴血就能确诊低浓度的甲胎蛋白阳性的肝癌病人,为肝癌的早期诊断和早期治疗开辟了新途径。

  由于我国肝癌存在“三多”(发现时晚期多、术后复发多、合并肝硬化多)等特点,使适合手术切除的病人数量少,术后并发症发生率和死亡率高,术后生存时间较短。为了提高肝癌外科治疗的效果,吴孟超本着自主创新精神,进入80年代继续开拓肝脏外科的新领域,提出了一系列具有原创性的肝癌外科治疗重大概念,并取得了一系列理论结合临床的新成果。

  巨大肝癌“二期切除”

  外科手术切除巨大肿瘤,常存在很多技术上的困难,有时不得不放弃手术治疗。我国的肝癌患者在发现时约70%为晚期,肿瘤巨大,这一特点严重影响我国肝癌的疗效。吴孟超20世纪60年代初期开始采用“肝血管内抗癌药物的灌注”、“肝动脉结扎或肝动脉栓塞术”等方法进行综合治疗;到了70年代,在临床研究中观察到部分病人的肿瘤明显缩小,具有手术切除的可能,试行切除以后获得了良好的疗效。对这一现象的规律性吴孟超进行了研究总结,于1983年初正式提出了肝癌的“二期手术”概念,即对于不能切除的肝癌先行外科综合治疗,缩小后再行切除。

  为了提高“二期切除”的成功率,此后又建立了比较有效的旨在使巨大肝癌缩小的综合治疗模式,并提出二期手术的一系列技术方法,使部分晚期肝癌病人得以手术切除,延长生命。长海医院肝胆外科自1978年2月至1986年2月用“二期手术”治疗不能首次完成手术切除的原发性肝癌共九例,效果令人满意:术后一年生存率为88.9%,两年生存率为81.2%,三年生存率为60.2%。另一项数字显示术后五年生存率达到了61.5%。而以往巨大肝癌的平均生存时间仅在六个月以内。

  “二期手术”被认为是肝癌外科上的一次飞跃,目前已成为巨大肝癌外科治疗的一种成熟模式。国外对肝细胞癌的“二期切除”最早报道于1987年,比吴孟超正式提出这一概念晚了好几年。从时间上说,吴孟超无疑是最早提出“二期手术”概念的临床医学家,国内研究也因此走在了世界的前列。

  肝硬化肝癌的局部根治性切除

  我国合并肝硬化的肝癌患者在90%以上,如果采用国外经典的规则性肝叶切除术,创伤过大,术后极易引起肝功能代偿不足,导致手术死亡率高,早期肝癌切除术报道的死亡率多在20%以上。吴孟超根据他的“五叶四段”理论中有关肝脏左、右半肝之间存在门静脉、肝静脉吻合支的解剖发现,以及肝硬化术后代谢改变的理论,于1966年开始探索肝癌的局部根治性切除,即不完全切除病变所在的肝叶,只切除病变及包绕病变的2厘米肝脏组织。这一概念的推广既能保证疗效,又降低了死亡率,已成为我国肝癌切除术式的主流。在我国各单位大系列的肝癌切除报道中,采用局部根治切除的占60%左右,在疗效显著提高的同时,手术死亡率降至0.35%-2.3%。2000年1月大不列颠医学学会会刊在对全球肝癌研究的综述中,详尽介绍了吴孟超的临床疗效,对局部根治性切除作出了明确的肯定,称“肝癌的局部根治性切除与提高肝癌术后五年生存率具有相关性”。此后,有关小肝癌和肝癌恶性生物学特性的理论研究,证实了局部根治性切除的必要性和科学性。

  肝癌复发再手术

  肝癌的复发转移率高,国内外报道根治性切除术后五年复发率达60%以上。以往国外专家认为肝癌一旦复发不宜再行手术,因而多采用保守疗法,患者往往缺乏有效治疗而在短期内死亡。1964年,吴孟超施行了第一例肝癌术后复发再次切除并获得成功,这一例肝癌复发再手术最早报道于1979年,此前国内外文献均无复发施行再次手术的报道。80年代随着诊断技术的提高,复发再手术逐渐被国内外同行广泛接受并应用,成为复发性肝癌有效的首选治疗方法,使复发患者获得了另一次根治的希望。

  为了阐明肝癌复发的机理,吴孟超开展了肝癌的生物病理学特性研究,证实了肝癌存在单克隆和多克隆两种起源,以后者居多,多克隆起源者再手术能获得与第一次相仿的手术疗效。此项研究也被大量引用,为再次手术和抗复发研究提供了理论依据。

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